Si seulement ...

[bardass]

Voici l’analyse d’un décès survenu lors d’une formation recycleur.

Le problème n’est pas technique. Comme dans la quasi totalité des cas, l’erreur est humaine : le plongeur a oublié d’ouvrir sa bouteille d’oxygène en début de plongée, alors qu'il était sensé suivre une check-list.

 

Cette erreur, grave, est rarement mortelle : combien de plongeurs en circuit ouvert ont sauté à l’eau robinets fermés, combien de plongeurs recycleur ont oublié d’ouvrir leur oxygène ou leur diluant. La plupart du temps les plongeurs corrigent cette erreur avant de s’immerger.

Les témoignages recueillis dans le film permettent de recenser une série d'erreurs commises par le plongeur et son entourage (équipiers, formateurs).
Prise individuellement, ces erreurs ne sont pas mortelles.
C'est leur accumulation qui aboutit au décès.
Le modèle de Reason explique bien cela :
https://enperspective.pagesperso-orange.fr/james_reason.html

 

Le film est assez long, 34 minutes. Toutefois, il vaut la peine d’être regardé jusqu’au bout, pour comprendre combien le monde de la plongée est en retard en terme d’analyses d’accident et de retours d’expérience.

 

Pour les anglophobes, les sous-titres automatiques sont proposés en cliquant sur le bouton CC dans la barre de contrôle de la vidéo.

 

 

[brochet]

Cela fait froid dans le dos .J'ai un peu vécu la même histoire qui heureusement c'est bien terminé .

Merci du partage.

[bardass]

il y a 52 minutes, brochet a dit :

Cela fait froid dans le dos .J'ai un peu vécu la même histoire qui heureusement c'est bien terminé .

Merci du partage.

moi aussi

hypoxie entre 10 et 20m, 5%
je suis encore là

Modifié 29 mai 2020 par bardass

[Nicolas Duguay]

il y a 20 minutes, bardass a dit :

moi aussi

hypoxie entre 10 et 20m, 5%
je suis encore là

 

Mais depuis une fâcheuse tendance à oublier certains trucs de la vie courante...  

 

 

Remarquez, moi, perso, je crois avoir battu le record de l'hypoxie la plus conne de l'histoire de la plongée: je fais des ajustements sur un détendeur à la maison, entre deux téléphones pour le travail, et pour m'assurer que tout fonctionne bien, j'accroche sans trop y penser mon plus p'tit cylindre, un S6 et connecte le tout sur le détendeur. Me fout le 2ème étage dans la bouche et commence à prendre de grande respiration pour vérifier si l'effort respiratoire est OK et divers trucs du genre, en jouant avec le venturi et la molette. Soudainement, après seulement 5 ou 6 inspirations, me sens complètement vagal, mon champ de vision se rétrécie un max et je commence à être archi faible... Réflexe naturel, je prend une super grande inspiration et là, c'est encore pire... le 2ème étage m'a tombé de la bouche et en reprenant une inspiration, ça s'est amélioré... 

 

J'ai réalisé peu de temps après que mon p'tit cylindre, il était plein d'argon...  

 

J'me suis alors fait un flush au 100% O2, seul comme un con sur mon divan, en me disant que ça aurait sûrement été retenu parmi les finalistes des Darwin Awards si je ne m'en était pas remis...

 

 

Modifié 29 mai 2020 par Nicolas Duguay

[Adentrotter]

Petit sondage parmis les recycleux du forum, avez-vous une checklist simple écrite que vous utilisez juste avant de vous mettre à l'eau? J'ai vu une présentation de Simon Mitchell qui expliquait que la plupart des morts en recycleur pouvaient être évités de cette manière. Une personne sur le bateau ou le buddy empêche le plongeur recycleur de se jeter à l'eau tant qu'il n'ont pas effectué cette checklist qui dure littéralement 30 secs...

Modifié 29 mai 2020 par Adentrotter

[caolila]

@Nicolas Duguay Merci pour ta franchise… 

[bardass]

il y a 19 minutes, Adentrotter a dit :

Petit sondage parmis les recycleux du forum, avez-vous une checklist simple écrite que vous utilisez juste avant de vous mettre à l'eau? J'ai vu une présentation de Simon Mitchell qui expliquait que la plupart des morts en recycleur pouvaient être évités de cette manière. Une personne sur le bateau ou le buddy empêche le plongeur recycleur de se jeter à l'eau tant qu'il n'ont pas effectué cette checklist qui dure littéralement 30 secs...

 

non, ma procédure est orale, je la dis à haute voix.
Et souvent, je fais un check pré-plongée avec mon équipier.

dans le cas de mon hypoxie, les circonstances étaient tout autre : j'étais en phase d'exercice, remontée sur bail out avaec arrêt à 5m, puis redescente après avoir ouvert le diluant et l'oxy.

j'ai ouvert le diluant et pas l'oxy => à la descente, je me suis senti partir loin ... loin ... les symptômes de la perte de connaissance

C'est une sensation que je ne connaissais pas, ce qui m'a donné l'alerte : j'ai vite regardé le monox, j'était à 0,05 (5%) d'oxy sur les 3 cellules.

J'ai jeté la boucle, pris le 2e étage de bail out sous mon cou (il restera là à vie ...) et respiré comme un goret. Car la 2e sensation, c'est l'essoufflement.
J'ai ensuite fermé la boucle (qui a pris l'eau), reprs une ventilation normale, remis la boucle à un 1b de ppO2 et je suis retourné dessus sur la boucle pour rejoindre mes camarades à 40m qui venait d'arriver à 40m. Ils ne se sont aperçus de rien.

J'ai continué la plongée pendant 45 minutes ensuite comme si de rien n'était : je ne voulais pas avouer mon erreur ...

Je l'ai quand même dit à mon équipier à la sortie de l'eau et j'ai nettoyé la machine au 3/4 noyé sur le quai.

[Typhon]

il y a 50 minutes, Nicolas Duguay a dit :

J'ai réalisé peu de temps après que mon p'tit cylindre, il était plein d'argon...  

 

Je me demande par curiosité ce que ça aurait donné à l'hélium : l'hypoxie serait arrivée tout aussi vite, mais est-ce que l'effet narcotique de l'argon est suffisamment fort pour que tu puisses avoir perçu des signes en surface (le rétrécissement du champs de vision par exemple ?).

 

Tu veux pas faire une expérience ? C'est pour la science.

[Nicolas Duguay]

il y a 47 minutes, Typhon a dit :

 

Tu veux pas faire une expérience ? C'est pour la science.

 

Je propose plutôt, dans un esprit de collaboration franco-canadienne et sachant que j'ai mené l'expérience avec l'argon, de te laisser le champs libre pour expérimenter avec l'hélium. D'ailleurs, j'ai eu dire que vous étiez bons, vous, en France, pour mener des expériences scientifiques "out of the box"... 

[iove]

Il y a 9 heures, Adentrotter a dit :

Petit sondage parmis les recycleux du forum, avez-vous une checklist simple écrite que vous utilisez juste avant de vous mettre à l'eau? J'ai vu une présentation de Simon Mitchell qui expliquait que la plupart des morts en recycleur pouvaient être évités de cette manière. Une personne sur le bateau ou le buddy empêche le plongeur recycleur de se jeter à l'eau tant qu'il n'ont pas effectué cette checklist qui dure littéralement 30 secs...

 

Pour ma part c'est checklist orale à voix haute à chaque plongée comme m'a inculqué mon formateur, et vu que je plonge sur ma machine à 98% du temps avec ma binôme qui à la même (machine et config), c'est un check oral à 2 en synchro: je déroule le check, et on se confirme tous les 2 oralement que le check est OK avant de passer au suivant.

Et les 2% du temps restant soit je suis soit solo, soit avec un autre plongeur, bah je le fais quand même à voix haute, et si j'ai un binôme, je lui demande de surveiller en même temps que mes tests sont ok (vu que c'est très visuel et que je l'ai briefé avant)

 

Effectivement ça prend 30s max avant de se foutre à l'eau et c'est dur de rater une étape vu que je test tous les éléments de mon équipements de la droite vers la gauche en agissant sur chacun (en gros: ouverture oxy, check pression oxy, injection oxy, injection étanche, flow stop fermé l'injection dil fonctionne pas, flow stop ouvert l'injection diluant fonctionne, injection DS wing, purge DS, ouverture purge étanche, check pression dil/BO, détendeur BO essayé, allumage et contrôle des électroniques et démarrage du runtime monox)

 

Après ça fonctionne bien parce que j'ai une config simple et une machine ventrale, je peux tout vérifier vu que c'est devant moi, j'ai juste à balayer du regard. 

 

Après je fréquente également un ancien formateur sur CCR (submatix) qui a également fait une noyade++ pour cause d'oxy fermé à la mise à l'eau (avec des élèves en fin de formation toussa, ramassé au fond par ses élèves), son accident fait froid dans le dos, c'est juste un miraculé (#Résurrector) et je pense qu'il m'a bien vacciné à l'oubli d'ouverture de l'oxy

 

Je vais regarder la vidéo, c'est toujours intéressant ce genre de rex

Modifié 29 mai 2020 par iove

[iove]

Bon, très intéressant, ce genre d'exercice/rex devrait être plus fréquent  

[la philoche]

L’hypoxie c’est 2 mort en plongée speleo l’an dernier avec des plongeurs de très bon niveau. On se focalise sur l’hyperoxy mais à 2 bars on a le temps de réagir, alors qu’avec une hypoxie sévère  ça vas beaucoup plus vite. Paradoxalement, je préfère être en plongée solo, je gère mon rythme et j’ai vraiment le temps de tout checker. En groupe , il y a toujours la dynamique du groupe et je  trouve qu’il est moins facile de prendre son temps.

[MomZo]

 

En tout cas, même s'ils n'ont pas réussi à le sauver, l'équipe à été rapide pour le récupérer.

Il n'est resté qu'une minute à 37m avant qu'ils commencent à le remonter à 20 m/min. 

[Jeff__06]

Lors de ma formation JJ, 3 choses essentielles m'ont été rabâchées en permanence :

- on vérifie en permanence sa pp o2, avant la plongee en respirant sur ta boucle et en attendant que la pop o2 se stabilise, à la mise à l'eau et pendant la descente,  idem quand tu bascule sur ton sp haut, tu vérifies que ça monte et idem quand tu bascules en sp bas, on vérifie que ça descend toujours et en permanence.

- on plonge toujours avec des blocs pleins

- on suit toujours les check list à la lettre même si on est pressé, check list pour la préparation de la machine, check list avant mise à l'eau. Et quelques soient les  circonstances, on ne shunt rien !! Et surtout on se concentre à ce moment là en demandant aux collègues de nous oublier 5 mns.

 

Perso, je fais la guerre à tout forme de pression avant plongée et j'encourage autant mes élèves que mes collègues a ne pas hésiter a demander ou a dire quand ça ne va pas.

J'ai gardé cette attitude de l'époque où je faisais de la profonde a l'air et c'est peut etre pour cela que je suis encore là. Cela serait dommage de changer maintenant 

 

 

Par contre, a la suite de la lecture de ce post, je suis en train de me dire que je vais peut-être adopter la check list orale,  ça me paraît pas mal du tout.

A+

 

Modifié 30 mai 2020 par Jeff__06

[stef75]

On va parler un peu des procédures joki, telles qu'on me les a enseignées à la CNPS ? Gonflage à 100% de la boucle en surface, diluant fermé, tu sais déjà que ton bloc est ouvert. Tu descends à 3m puis à 6m (on ajoutait 9m) pour vérifier la ppo2 (le joki c'est souvent deux cellules...). Comme pas de diluant, si ya pas d'o2, tu vas pas respirer. 

 

Reste, le problème de la déconnexion du bloc ou de la rechap en cas de forte ppO2 (fermeture). Là je pense que l'électronique est un plus.  Si ça se déclenche à chaque fois sur l'intervalle, c'est une alerte sonore même sans la corne de brume des inspi. Sur mon meg, c'est très clair. Perso, j'utilise l'électronique comme rechap avec un SP à 0,7. J'injecte manuellement. Donc, je vois quand ça injecte pas. C'est réflexe. 

 

Pour rejoindre Philippe, le gros problème c'est l'hypoxie. Je travaille sur un ventral. Je vais y mettre un solenoid avec un AV1.